难辨结核杆菌感染诊治进展

相合结核杆菌（clostridium difficile，CD）是西院后生消化道接种及本品就其头痛的首要免疫。在过去20年中所，都能引发的相合结核杆菌接种( clostridium difficile infection，CDI)在当今世界的推病率及严重层面明显降低，并造成了巨大的经济负担。

鉴于此，许多医学科学知识指导工作近百些年来完成了大量的就其研究工作，成果显着。本文就早先CDI就其霍乱学、病患律则、化疗及原先型号抑本品不足之处的实质持续性完成科学知识论文。

霍乱学

当今世界CDI接种现状及近百来从1978年被验证是引发伪膜持续性乳炎的主要病因后，CD不太也许已是都有的该医院就其接种免疫之一。现在在澳大利亚、哥伦比亚和欧陆等国家政府相合结核杆菌相似持续性头痛( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的推病率和严重层面显着降低，甚至显现出来暴推普及。

在澳大利亚，CDI患病率在上个10年降低了l倍，2005年每1万个出院病患中所有79.6次CDI推作。近百来澳大利亚的一项时点患病率辨识住院病患中所有13%。的病患接种(94.4%)或定植CD。高波及持续性大乳杆菌NAPl/BI/027型号的显现出来是推病率如此增高的主要主因之一。该型号大乳杆菌有着极高的汞喹诺酮类抑本品利于药性持续性率，其在人体皮肤科学知识实验中所造成的A神经毒素是其他CD大乳杆菌的16倍，B神经毒素是其他CD大乳杆菌的23倍，因而有着极高的致病持续性。

其也被证实是2001-2003年哥伦比亚魁北克CDI爆推中所82%登革热接种的免疫。在欧陆，不同国家政府及医院CDI的推病率有所区别，近百来有原先闻报道其平原则上为4.1每万次住院日，且其普及大乳杆菌为非NAPl/BI/027型号大乳杆菌。

除此以外的是该型号高致病大乳杆菌所引发CDI接种的散推登革热不太也许在澳大利亚、韩国、原先加坡、香港、日本及巴拉圭显现出来，指引显现出来该型号大乳杆菌接种在当今世界播散的也许，即可在没来当今世界霍乱出现异常中所得到充足的重视，并在化疗流程中所采取针对持续性措施。

原先推现的险恶主因CDI的2大险恶主因为广谱本品的运用到以及传染病的暴露，其他的险恶主因以外当年（同样是年岁>65岁）、十二指乳疗程、鼻饲、乳胃减小、同时存在的其他哮喘，以外炎症持续性乳病等。原先降低的高波及持续性大乳杆菌造成的接种登革热也以外了再加所并不认为不具备险恶主因的这群人。

现在不太也许推现产褥期女持续性频推重症CDI的原先闻报道，而且也有研究工作有利于提供者了既往肥胖症的产褥期女持续性推生CDI风险增高的证词。产褥期CDI的推生也许与剖宫产，本品单独运用到，白毛两栖类炎及氨苄霖、庆大头孢、沃特头孢的倡议运用到就其。

既往相合结核杆菌不作为儿童头痛的主要免疫，然而近百些年该病不太也许更多在医学社区后生接种持续性头痛病患中所显现出来，医学住院病患的CDI年推生率不太也许由1997年的7. 25%。上天和到2006年的12. 8‰。在医学门诊病患中所，CDI推病率不太也许由2001年1.18%上天和到2006年的2. 47。

另外，Kasper等近百来曾为研究工作辨识，社区后生CDI引发输尿管切除概率约为16. 5%，是医院后生CDI病患的4倍，其理由唯不明确。指引我们社区推病自然环境也是影响预后的独立险恶主因。

病患律则的实质持续性

在过去的10年中所，CD的病患律则有了慢速的实质持续性。以前运用到最为广为的是A神经毒素及B神经毒素的酶及第免疫检查( enzyme immunoassay，EIA)律则。因其依赖持续性较参阅标准规范较差而不被中选作为标准规范单独检查律则。细胞培养神经毒素分析被并不认为是相合结核杆菌神经毒素检查的参阅标准规范，但其极为耗时。

在这一科技领域中所有2大实质持续性。第一个实质持续性为：EIA律测定相合结核杆菌转移酶( GDH)作为CDI的出现异常行为。其特点为依赖持续性高，特异持续性较差。近百来的原先闻报道及荟萃分析辨识其依赖持续性为75%以上，非典型号数值仅为50%，阴持续性数值略高于95%~100%[3，4]。其作为出现异常这两项倡议其他的神经毒素测定律则构成了2步或3步测试计划。

其作为早先检查的这两项，结果阴持续性者仍然完成下一步检查，结果非典型号只能经其他检查律则（如脱氧核糖核酸导入检查律）验证；另外一个主要实质持续性是脱氧核糖核酸导入检查律( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被并不认为是检查有毒CD大乳杆菌的标准规范独立的好律则，比起A神经毒素及B神经毒素的酶及第免疫检查( EIA)律，被很多FDA批准后接纳。

此外，该律则还可以单独用到患病NAPl/BI/027型号大乳杆菌接种，使其在医学观察研究工作中所极为重要类似于的起着。总而言之，PCR检查仅有慢速和精准的两大优势，不太也许已是CDI科学知识实验室病患的原先标准规范。

本品化疗实质持续性

2010年IDSA/SHEA推布了CDI的原先读物，2013年澳大利亚十二指乳病学时代周刊推布了对之后读物的补充。补充读物对CDI的分度提出了原先标准规范。轻度CDI病患标准规范是只有头痛患者。中所度CDI病患标准规范是指有头痛和其他患者，而没翻倍重度及并推症病患的标准规范。重度CDI是指在起病中所显现出来人体内血浆≤3 g/dL加以下标准规范之一：外周血白细胞小数≥15 000/mm3；头部压痛。

重度有并推症的CDI是指CDI引发以下情况：因CDI住宿ICU；较差血压（运用到或不用天和压药持续性）；体温≥38. 50C；乳梗阻或严重遗精；理智阻碍；外周血白细胞小数≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；人体内脂肪酸>2.2 mmol/L；肾脏衰竭（机械合上、细菌感染等）。更进一步分度非常精准，使得原先化疗非常及早精准，同时也许会过度化疗。

甲硝胺及MRSA

甲硝胺及MRSA是现在化疗的CDI的一线抑本品。但其复推率高：首度推作化疗8周后的复推率为10%~20%，一旦病患终于推作CDI其复推率略高于40% ~65%。补充读物中所建议对于轻~中所度CDI中选甲硝胺500 mg本品，3次/d，共10 d，如果生病持续性5-7 d患者无缓解及不能服用甲硝胺（不利于受／过敏／婴儿／哺乳期）的病患理应立即考虑换掉用标准规范浓度（125 mg，4次/d，共10 d）的MRSA。

对于重度及有并推症的CDI(无遗精)中选本品标准规范浓度的MRSA，同时静点甲硝胺500 mg，Q8h。对于有并推症CDI（乳梗阻或中所毒持续性输尿管炎和／或严重遗精）中选本品MRSA500 mg，4次/d，同时静点甲硝胺500 mg，Q8h，以及MRSA直乳给药持续性（500 mg水合500 mL生理盐水中所保有银制），4次/d，同时请妇产科会诊是否即可疗程化疗。

首度复推的CDI的化疗律则同初推化疗，终于复推理应用到MRSA间断给药持续性律则，3次复推后可考虑用尿微生物再生律。现在许多原先型号本品化疗CDI的医学研究工作不太也许有了初步实质持续性。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种青霉素类本品，它通过抑止病菌RNA聚合酶而翻倍消毒的效果。中选浓度为200 mg本品，2次/d，共10 d。其也就是说不经消化道释放出入血，在粪中所浓度高，特别化疗CDI。从未推现重要医学抑本品相互起着，主要的不良反理应为烦躁(11%)、呕吐(7%)、头痛(60/0)、胃消化道出血(4%)、高血压(2a/o)、中所持续性粒细胞减小(2%)。

基于2项以MRSA为相异的大型号多中所心随机相异研究工作，澳大利亚FDA于2011年5同月批准后非达米星用到轻·中所度CDI化疗。更进一步3期研究工作原则上辨识非达米星的医学治愈率不较差于MRSA；而且，非达米星化疗第一组在首度推作的非NAPl/BI/027型号大乳杆菌的接种者化疗后25 d后复推率较差于MRSA（分别减小了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027型号大乳杆菌的接种者的复推率无统计学不同。

除此以外的是，在由于存在其他合并接种而不能停运其他本品的病患中所，非达米星对于CDI显着比起MRSA。非达米星是现在化疗CDI原先兴抑本品中所证词最为充足的抑本品。

杜马拉宁

杜马拉宁是一种天然糖酶类本品，必即可抑止病菌酶聚糖多酶流程中所的转糖基酶推生起着。它是一种除此以外的革兰非典型号菌和芽孢消毒剂，必即可适当除去CD。该药持续性本品不经消化道释放出，且在粪中所有颇高的浓度，特别化疗CDI。杜马拉宁在人体内有着极佳的抗相合结核杆菌活持续性，其原则上数MIC90为0.399。

在以沃特头孢抑止的CDI豚鼠为对象以MRSA为相异试验中所，两类抑本品原则上在4d内以相近百的重排速度使患者缓解。然而在以上研究工作中所，杜马拉宁在相合结核杆菌颗粒的清空以及抑止颗粒形成不足之处较MRSA辨识出了显着的优势。所以该研究指导工作并不认为杜马拉宁能更多的降较差CDI的复推率。

而在化疗利于药性持续性大乳杆菌不足之处，虽然都是糖酶类本品，但杜马拉宁与MRSA起着于病菌上皮细胞不同的底物，因此，在化疗MRSA或甲硝胺依赖持续性较较差的相合德勒大乳杆菌时仍辨识了较好的抗真菌活持续性。因此，该药持续性下半年在没来在CDI化疗中所推挥较大的起着。

环脂酶类本品

环脂酶类本品是近百40年来继嗯胺二甲基酮类本品后，运用到到医学的唯一原先内部结构大类本品。2003年达托头孢作为该后裔的第一个产品，对利于甲氧霖金葡菌、利于MRSA乳线虫和利于青头孢肺炎链线虫等原则上有良好的消毒效果，且本品三处方方便，毒副起着小。在运用到其化疗CDI的人体内研究工作中所，达托头孢辨识了与MRSA相似甚至更多的抗真菌活持续性(MIC901 μg/mL)。

但该药持续性本品生物利用度较差，且本身存在呕吐、头痛等副反理应，容许了其在CD就其头痛化疗中所的运用到。而近百来更进一步环脂酶类本品CB-183 315则对以上达托头孢化疗CDAD的境地有了改进。而且医学研究工作辨识，CB-183 315对于甲硝胺、MRSAMICs值极高的大乳杆菌辨识了良好的抗真菌品质。其Ⅱ期医学研究工作不太也许完成且结果乐观，下半年在不久的今后运用到于CDI的医学化疗。

其他化疗行为

消化道茵群再生广谱本品引发的消化道菌群紊乱是CDI不停推作的主要理由。因此，重建消化道的但会微生物自然环境被并不认为是化疗CDI的基础。在推生CDI时，即可在情况允许时即刻停运早先运用到的本品。另一种慢速恢复消化道菌群自然环境的律则就是尿微生物再生律( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡肥胖症个体粪，再生至病患消化道内。该律则在1958年首次原先闻报道。

到201 1年大约有325可有就其原先闻报道，总体治愈率为91% 。在近百来一项构成70个复推CDI病患的研究工作中所，FMT对NAPl/BI/027大乳杆菌所致CDI效果也十分明显。一项关于复推CDI的回顾持续性多中所心随访研究工作辨识：FMT首度化疗治愈率为91%，终于治愈率为98 010。现有古文献中所辨识其安全持续性高，无副起着及并推症。

近百来一项随机相异研究工作辨识本品MRSA倡议经十二指乳管完成的FMT倡议消化道灌洗（4天和选择性氢氧化钠）同单用MRSA和MRSA倡议消化道灌洗相比较有着明显适当持续性，这项研究工作天内终止，因为其治愈率为81%而单用MRSA第一组治愈率为23 010，MRSA倡议消化道灌洗第一组治愈率为31%。

仍然即可要有随机相异研究工作来证实FMT的适当持续性、验证植入必需、免疫抑止病患运用到安全持续性等疑问有利于的研究工作正在完成中所。

丙种免疫球蛋白和酵母菌的运用到 静注丙种免疫球蛋白( intrenous immunoglobulins，IVIG)被运用到于不停推作及重型号CDI的病患。现在推表的文章以外6个爱滋病原先闻报道及6个小抽样研究工作，这些研究工作中所病患年岁、乳癌层面、运用到浓度、时间段原则上变化很大，许多病患还给予了标准规范化疗，虽然有很多获得成功的犯罪行为，但以上理由使得IVIG的效果很难评价。

近百来的一篇科学知识论文并不认为由于缺失随机相异研究工作，IVIG的适当持续性证词支持适当地极强。但是对子患较差丙种球蛋白黄疸的病患，通常为给予实体肾脏再生且易感CDI的病患，IVIG可以减小CDI的风险以及降较差其复推率。根据一项近百来构成200可有病患的随机、双盲、本品相异研究工作辨识，与本品相比较，作为MRSA或甲硝胺辅助化疗的相合结核杆菌A及B神经毒素的酵母菌，能显着降较差CDI复推率。

该研究工作辨识运用到酵母菌化疗第一组复推率为7%，相异第一组为25%。在NAPl/BI/027接种病患第一组中所复推率为8%，相异第一组为32%。在不停推作的接种病患中所复推率分别为7010，相异第一组为38%。这些资料为我们提供者了化疗CDI的一种更进一步律则，有利于的医学研究工作也不太也许在完成里面所。

HIV的运用到 相合结核杆菌神经毒素的体液免疫反理应水平与CDI的起病及复推风险就其，这指引我们可以运用到HIV化疗CDI。一种构成类神经毒素A和B的HIV对志愿者的测试辨识：抗神经毒素A的IgG明显上天和。运用到这种HIV招致主动免疫同时倡议本品获得成功化疗了3可有不停推作CDI的病患。几种HIV在科学知识实验研究工作中所。

疗程对于所有的有并推症病患原则上理应请妇产科会诊。以下病患理应考虑妇产科化疗：即可要用天和压抑本品的较差血压；脓毒症及肾脏功能性不全；理智阻碍；外周血白细胞小数≥50 000/mm3；人体内脂肪酸>5 mmol/L;化疗Sd无效的有并推症的病患。并存的疗程律则为输尿管次全抽脂和末端回乳造口术。

近百来有研究工作探索了一种更进一步早期疗程化疗律则：回乳袢造口术倡议术中所输尿管灌洗（选择性3350/有利于盐氢氧化钠）倡议术后经造口三处顺行持续性MRSA灌洗律。在近百来一项登革热相异研究工作中所辨识高达90%的病患输尿管得到保有，与现代疗程律则相比较显着降较差病死率(19%vs 50%)。高达80%的病患完成的微创疗程，长期随访推现大多病患可恢复十二指乳功能性。但这一律则仍即可有利于验证。

归纳

原先型号高致病持续性利于药性持续性大乳杆菌和更进一步险恶主因的推现给我们化疗该接种提出了更进一步挑战，但也有利于提高了我们对于CDI的接触。与此同时，我们也推现了许多极具期望的原先型号抑本品和原先化疗行为。相信在全世界研究指导工作的共同努力下，不久的今后CDI的求医将会有更大的突破。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文来源：《急危重症皮肤科时代周刊》2014年第20卷第4期277页

查看信源URL

撰稿人： 朱琳